Il Mulino: Management, economia e politica sanitaria

Che cos'è la medicina? Che cos'è stata e dove sta andando? Qual è il suo posto nella scienza e nella società? Il medico formula o utilizza teorie, modelli, spiegazioni, ma anche valuta, decide e agisce. Ha un compito intellettuale e pratico che si può meglio comprendere in una prospettiva storico-filosofica. E sottoposto alle sollecitazioni e alle sfide provenienti dagli sviluppi scientifici e dalle richieste della società, che gli impongono non solo professionalità, ma anche una consapevolezza metodologica epistemologicamente fondata, una certa sensibilità e competenza etica, un'attenzione alle modalità nelle quali il rischio di errore si presenta e può essere ridotto. Il presente volume documenta la collaborazione tra studiosi di differenti discipline mediche e filosofi interessati alle problematiche scientifiche, i quali analizzano vari aspetti e problemi dell attività medica, portando il contributo delle loro competenze specifiche. Le tematiche esaminate in queste pagine sono: unità e pluralità di metodi nella medicina; il paziente, la cura e l'organizzazione sanitaria; ruolo e sviluppo della medicina in alcuni momenti storici; causalità e spiegazione; errori e valutazioni probabilisiiche: neuroscienze, mente e dolore. Il punto di partenza privilegiato è quello epistemologico; ciò non ha costituito un limite ai fini di un'ampia disamina critica sullo statuto della medicina, che ha toccato anche taluni aspetti del rapporto tra medicina ed etica.

II cammino che ha condotto alla emanazione della legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale - 23 dicembre 1978, n. 833 - è stato lungo e tormentato, nonostante numerosi provvedimenti legislativi abbiano in qualche modo preparato la strada alla riforma. Oggi il sistema sanitario italiano è regolato, oltre che dalla legge 833/1978, dalla legge 23 ottobre 1992, n. 421, che ha provveduto al "Riordino della disciplina in materia sanitaria"; e dalla legge 30 novembre 1998, n. 419 con il relativo decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, che ha dettato "Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale". Obiettivo di questo volume è individuare e analizzare gli sviluppi verificatisi nei vari settori dell'assistenza sanitaria a seguito dell'attuazione dei tre provvedimenti, nonché i risultati di salute ottenuti in questi primi trent'anni del SSN.

Il governo dell'azienda sanitaria deve mettere in pratica quanto stabilito dalle leggi, deciso dalla programmazione delle Regioni e atteso dai cittadini. È dunque vero governo? Oppure prevalgono le rigidità e gli automatismi burocratici? Se in molte aree del nostro paese è possibile trovare una buona funzionalità degli approcci di governo, è però, in generale, ancora debole l'attenzione prestata al miglioramento delle capacità attuative e alla formazione della classe dirigente e del management. Allo scopo di ovviare a tali mancanze, il volume propone un percorso che punti al bilanciamento delle valutazioni culturali e strategiche con quelle tattiche ed immediate, nella convinzione che la crescita del sistema richieda il contributo di differenti culture e competenze: solo attraverso un governo integrato dell'azienda sanitaria sarà possibile affiancare la valutazione delle performance economiche a quella dei risultati di salute, riuscendo così a rispondere efficacemente alle richieste degli utenti del Servizio sanitario.

Organizzare e finanziare i sistemi di protezione della salute nei prossimi anni è possibile. Nella convinzione che sia fondamentale individuare e proporre percorsi utili a migliorare la qualità della vita, l'edizione 2008 del Rapporto Sanità si pone l'obiettivo di delineare un percorso logico che conduca a un modello di educazione utile a raggiungere concreti obiettivi di salute. Nel volume i temi della formazione alla salute vengono discussi da molti e diversi punti di vista, alla ricerca di un modello teorico ed operativo che possa influenzare significativamente lo stile di vita, e porti quindi in tempi non lunghissimi ad un miglioramento dello stato di salute dei cittadini.

Qual è oggi il ruolo del medico? Quali motivazioni lo spingono a scegliere la professione? Che stile di vita conduce? Come percepisce le sfide poste dai diversi attori del sistema sanitario (pazienti, manager, politici)? Come sono cambiati i rapporti con i pazienti? E quelli con le altre professioni sanitarie e con le medicine non convenzionali? Esiste ancora un'identità professionale unitaria, un senso di appartenenza condiviso, oppure la professione medica è frantumata in segmenti fra loro separati? Basato su un'inchiesta che ha coinvolto circa 900 medici iscritti agli Ordini professionali di tre province italiane (Ancona, Cosenza e Torino), il volume indaga su tutti questi interrogativi. Dalle risposte fornite emerge un quadro completo dei diversi modi di essere e sentirsi medico oggi in Italia. L'analisi delle motivazioni nella scelta della professione ha aiutato a costruire una rassegna esauriente di tali modi d'essere, mentre la riflessione sull'autonomia professionale ha consentito di definire meglio la portata delle sfide esterne e, soprattutto, di capire perché i manager siano percepiti come gli "avversari" più pericolosi. Il volume si conclude con una scommessa sul futuro e prova ad immaginare le chances di successo di un nuovo professionalismo che sia in grado di esercitare un ruolo di "leadership morale", ossia di farsi carico dei fini generali della sanità e degli interessi della collettività.

Nell'ambito del settore sanitario e delle discipline biomediche è sempre più frequente il riferimento al concetto di complessità. A questa interpretazione della realtà e della conoscenza sono da ricondurre gli approcci interdisciplinari e la rivalutazione del contesto nella pratica clinica e nella ricerca. Ma parole come "integrazione", "eclettismo metodologico", "incertezza", sono rintracciabili anche in altri campi del sapere, tanto che la complessità rappresenta l'umore oggi prevalente, "lo spirito del tempo" che pervade la società e la cultura. Allo scopo di approfondire la portata del cambiamento in corso tra i diversi modelli della conoscenza, questo volume raccoglie contributi di autorevoli esponenti di diversi ambiti disciplinari e offre una prima riflessione sulla complessità e sulle molteplici implicazioni nei campi del sapere.

I sistemi sanitari "a rete" sono ormai considerati la base strutturale per qualsiasi sistema moderno, perché nel momento in cui una persona si affida pienamente al servizio sanitario ogni atto clinico deve essere accompagnato da un prima e da un dopo che divengono momenti irrinunciabili per il successo dell'atto stesso. Nei prossimi anni i sistemi sanitari a rete si diffonderanno fino a costituire il modello unitario del sistema solo se il complesso di ricerca, sperimentazione, formazione diventerà una prassi diffusa a tutti i livelli. Questo Rapporto Sanità 2007 della Fondazione Smith Kline rappresenta un contributo per la costruzione di fondamenti sempre più solidi e aperti all'innovazione, per permettere in tempi brevi la transizione verso i nuovi modelli di sistemi sanitari in rete.

Tra gli oggetti regolati dalle riforme sanitarie degli anni '90 la remunerazione delle attività assistenziali (e in particolare il passaggio al sistema del pagamento a prestazioni sulla base di un corrispettivo predeterminato) ha sempre rivestito nell'intenzione dei promotori e dei redattori di tali riforme, un ruolo eminente anche se diversamente declinato a seconda delle opzioni di politica sanitaria che ciascuna di esse incorporava. Il volume spiega l'origine dell'introduzione del sistema di pagamento a prestazione e individua il significato - anche politico - che esso ha assunto nel tempo attraverso le non poche "precisazioni" legislative di volta in volta intervenute. Il nuovo sistema, comunque, risponde a due esigenze: la prima, consiste nella necessità di individuare efficaci strumenti di calcolo della spesa, la cui mancanza era stata imputata quale difetto principale della legge n. 833; la seconda, di superare l'altra difficoltà posta dalla legge istitutiva del Ssn, cioè l'inclinazione a riprodurre e a moltiplicare i centri di autonomia. Il sistema si presenta articolato su due modalità di remunerazione: remunerazione in base a tariffe predefinite; remunerazione in base alle funzioni assistenziali. L'obiettivo è quello di approfondire le possibili applicazioni delle due modalità con riferimento alle diverse attività dei livelli di assistenza, tracciando alcune ipotesi di evoluzione avuto riguardo soprattutto a taluni problemi rimasti ancora aperti.

La popolazione non autosufficiente in Italia è da tempo in crescita. Vi appartengono i quasi tre milioni di persone - la maggior parte anziane - che sono prive di autonomia in almeno una funzione fondamentale della vita quotidiana. Il loro aumento è dovuto al processo di invecchiamento che caratterizza il nostro Paese. Alla crescente presenza di non autosufficienti non corrisponde una risposta adeguata da parte delle politiche pubbliche. Scarse sono le risorse economiche dedicate a questo settore e frequenti i problemi rilevati nell'assistenza offerta. Da anni si discute su come sviluppare le politiche per meglio rispondere ai bisogni esistenti, ma senza alcun esito concreto. In Europa, intanto, importanti riforme si susseguono da un decennio. Il volume discute varie ipotesi per la riforma dell'assistenza ai non autosufficienti in Italia, analizzandole con una prospettiva operativa e mettendone in evidenza punti di forza e criticità. Vengono affrontati i principali temi oggi sul tappeto: il finanziamento, lo sviluppo dei servizi alla persona, i diritti dei non autosufficienti, i rapporti tra livelli di governo, le disuguaglianze territoriali. Il volume si conclude con la presentazione di un progetto di riforma elaborato dagli Autori.

La Fondazione Smith Kline ha una lunga storia di attenzione ai processi di innovazione in medicina, attraverso i diversi approcci seguiti in questi anni di presenza significativa sullo scenario sanitario italiano. La scelta di dedicare il Rapporto annuale alla ricerca traslazionale discende appunto da questa impostazione "storica": la drammatica riduzione del numero delle innovazioni che divengono disponibili al letto dell'ammalato impone di ricercare seriamente le cause del fenomeno, che possono trovarsi a vari livelli. Su tutti è necessario agire perché, come dice la mission del National Institute of Health degli Usa, "è necessario raggiungere nuove conoscenze che portino a migliori condizioni di salute per tutti". In questa prospettiva è fondamentale che il sistema nel suo complesso sia "politicamente" improntato a privilegiare la ricerca del nuovo. L'adattamento al mondo reale delle conquiste della medicina basata sull'evidenza rappresenta la tappa finale della ricerca traslazionale, quella troppo scarsamente sviluppata negli anni recenti, quasi rappresentasse una forzatura rispetto alla intoccabile sacralità della scienza stessa.

In questo volume Marco Trabucchi, gerontologo e geriatra, descrive le difficoltà di chi, dopo avere sperimentato il successo dei nuovi ritrovamenti della medicina, si trova a dover constatare che la scienza da sola non è sufficiente a garantire il benessere: è necessario creare un circolo virtuoso in cui l'anziano sia oggetto di una attenzione generale, con il concorso del progresso scientifico e dell'organizzazione sociale, insomma con il coinvolgimento e la responsabilizzazione di tutti. Il libro non è quindi un manuale di geriatria o di gerontologia, ma uno studio che vuole offrire spunti affinché il lettore possa ripensare in modo costruttivo il proprio atteggiamento nei confronti di una categoria fragile.

Il volume analizza l'evoluzione delle politiche sociali e sociosanitarie, mettendo a confronto gli aspetti politici della materia, le norme e la loro traduzione sul piano della programmazione da parte delle amministrazioni locali e del Servizio Sanitario. A partire dalla Legge Crispi e dal concetto di assistenza e beneficenza, si prendono in esame le principali innovazioni del welfare europeo, nazionale e regionale, che trasformano le azioni riparative degli anni Cinquanta nella rete di servizi sociosanitari dei primi anni di questo terzo Millennio. Si analizza poi la funzione determinante della Legge 328/2000 di riforma dell'assistenza e dei decreti legislativi di riorganizzazione del Servizio Sanitario, fino alle modifiche del Titolo V.